Die Beurteilung von Denk- und Wahrnehmungsstörungen gehört zu den regelmäßigen Aufgaben klinischer Psychologinnen und Psychologen. In mehreren Beiträgen werde ich mich diesem Thema ausführlicher widmen. Heute beginne ich mit der Klärung grundlegender Begriffe, die das begriffliche Fundament für die diagnostische Arbeit in diesem Bereich bilden.
Ich stütze mich dabei auf die Publikation Psychological Assessment of Disordered Thinking and Perception, herausgegeben von Irving B. Weiner und James H. Kleiger, die 2021 im Verlag der American Psychological Association (APA) erschienen ist. Es handelt sich um eine umfassende Übersicht aktueller Methoden zur Erfassung von Denk- und Wahrnehmungsstörungen, die klinische Interviews, Selbstbeurteilungsfragebögen, leistungsbasierte Verfahren und neuropsychologische Ansätze einschließt.
Realität und Realitätssinn
Was meinen wir eigentlich, wenn wir in der klinischen Praxis von „Realität“ sprechen? Die Autorinnen und Autoren verstehen darunter die geteilte, intersubjektiv überprüfbare Welt – eine Welt, in der sich Fakten, Wahrnehmungen und Überzeugungen mit dem Konsens anderer Menschen und mit objektiver Evidenz konfrontieren lassen.
Der Realitätssinn bezeichnet demgegenüber eine innere psychische Funktion: die Fähigkeit, diese äußere, geteilte Realität von inneren Zuständen zu unterscheiden – von Fantasien, Vorstellungen, Träumen und anderen intrapsychischen Inhalten. Es geht also nicht darum, ob die Welt da draußen existiert, sondern darum, ob ein Mensch zuverlässig zwischen dem unterscheiden kann, was von außen kommt, und dem, was er selbst hinzufügt.
Realitätssinn versus Realitätswahrnehmung
Auf den ersten Blick mag die Unterscheidung zwischen Realitätssinn und Realitätswahrnehmung akademisch wirken. Für die diagnostische Praxis ist sie jedoch wesentlich.
Der Realitätssinn stellt primär eine Ich-Funktion dar: die Fähigkeit, zwischen „Ich“ und „Nicht-Ich“ sowie zwischen „innen“ und „außen“ zu differenzieren, das eigene Erleben zu reflektieren und es in Beziehung zu äußeren Ereignissen zu setzen. Die Realitätswahrnehmung ist demgegenüber eher ein Prozess: Sie beschreibt, wie sensorische Eingaben aufgenommen und organisiert werden, also wie ein Mensch sieht, hört und die Welt interpretiert.
Entscheidend ist: Diese beiden Ebenen können unabhängig voneinander beeinträchtigt sein. Die Wahrnehmung kann relativ intakt bleiben, auch wenn der Realitätssinn gestört ist. Ein typisches Beispiel aus der klinischen Praxis ist eine Patientin oder ein Patient, die oder der die Umgebung präzise wahrnimmt, das Wahrgenommene jedoch wahnhaft bewertet. Die Perzeption stimmt, das Urteil nicht.
Realitätsprüfung
Die Realitätsprüfung (reality testing) geht einen Schritt weiter. Sie bezeichnet die Fähigkeit, eigene Wahrnehmungen, Vorstellungen und Überzeugungen aktiv an der externen Realität zu überprüfen, sie anhand neuer Evidenz zu korrigieren und die Perspektive anderer zu berücksichtigen.
Woran erkennt man eine Störung der Realitätsprüfung? Die Autorinnen und Autoren nennen drei zentrale Manifestationen: ein rigides Festhalten an subjektiven Überzeugungen trotz eindeutiger Gegenbeweise, die Unfähigkeit, innere Inhalte wie Fantasien oder intrusive Gedanken von der äußeren Realität zu unterscheiden, sowie die Zuschreibung idiosynkratischer, bizarrer oder magischer Bedeutungen an äußere Ereignisse. In der Praxis begegnen uns diese Phänomene nicht immer in Reinform – häufiger sehen wir Abstufungen und Mischbilder, was die diagnostische Einschätzung nicht einfacher macht.
Desorganisiertes versus unlogisches Denken
Eine weitere Unterscheidung, die Weiner und Kleiger konsequent treffen, betrifft die Frage, was genau gestört ist, wenn wir von einer „Denkstörung“ sprechen.
Desorganisiertes Denken bezeichnet eine Störung der formalen Struktur des Denkens und seiner Manifestation in der Sprache. Dazu gehören tangentiales Abschweifen, gelockerte Assoziationen, Inkohärenz, Wortsalat (Schizophasie), Neologismen, Verarmung oder im Gegenteil eine chaotische Gedankenführung. Hier geht es um das Wie – um die Form, in der Gedanken ausgedrückt werden.
Unlogisches Denken betrifft hingegen eher das Was – den Inhalt und das Urteil. Schlussfolgerungen ergeben sich nicht aus den Prämissen, es werden fehlerhafte oder idiosynkratische Prämissen verwendet, es kommt zu Sprüngen in der Inferenz, und magisches oder dereistisches Denken kann persistieren.
Warum ist diese Unterscheidung klinisch relevant? Weil sich Desorganisation und Unlogik keineswegs immer gemeinsam zeigen. Ein Mensch kann formal desorganisiert sprechen und dennoch in seinen logischen Schlüssen relativ intakt sein – der Gedankenfluss ist zerfallen, aber die einzelnen Verknüpfungen halten. Umgekehrt kann jemand grammatikalisch einwandfrei und strukturiert sprechen, dabei aber zu Schlüssen gelangen, die keiner nachvollziehbaren Logik folgen. Für die diagnostische Einordnung macht es einen erheblichen Unterschied, ob wir es primär mit einer Störung der Form oder des Inhalts zu tun haben.
Psychotische Phänomene
Psychotische Phänomene werden in der Publikation funktional definiert: als Manifestationen einer erheblich gestörten Beziehung zur Realität. Typischerweise handelt es sich um Halluzinationen, insbesondere akustische, um Wahnphänomene (feste, unkorrigierbare, bizarre oder vollständig unerschütterliche Überzeugungen) und um eine schwere Störung der Realitätsprüfung mit ausgeprägtem Verlust des Realitätssinns.
Die Autorinnen und Autoren betonen dabei zwei Aspekte, die für die diagnostische Arbeit wesentlich sind. Erstens sind psychotische Phänomene dimensional – sie können in unterschiedlichem Ausmaß über verschiedene Diagnosen hinweg auftreten, einschließlich affektiver Störungen, Persönlichkeitsstörungen und neurokognitiver Störungen. Der Befund eines einzelnen psychotischen Merkmals sollte also nicht vorschnell zur Diagnose einer psychotischen Störung führen.
Zweitens bedeutet das Vorhandensein einzelner psychotischer Merkmale nicht zwangsläufig eine voll ausgeprägte psychotische Störung im Sinne einer diagnostischen Kategorie. Entscheidend sind vielmehr das Ausmaß, die Pervasivität, die Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit und die Stabilität über die Zeit. Ein isolierter, flüchtiger wahnhafter Einfall unter extremem Stress ist diagnostisch etwas grundlegend anderes als ein persistierendes, systematisiertes Wahnsystem.
Schlussfolgerungen für die diagnostische Praxis
Alle genannten Konstrukte – Realitätssinn, Realitätsprüfung, Desorganisation und Unlogik des Denkens sowie psychotische Phänomene – werden als beurteilbare Dimensionen von Ich-Funktionen aufgefasst. Sie bilden die konzeptuelle Grundlage für die Wahl diagnostischer Verfahren: vom klinischen Interview über Skalen zur Erfassung psychotischer Symptome bis hin zu leistungsbasierten und projektiven Verfahren, die die Qualität des Denkens und der Wahrnehmung in weniger strukturierten Situationen erfassen.
Weiner und Kleiger empfehlen dabei einen multimethodalen Ansatz: die Verbindung einer strukturierten Erfassung des Inhalts (Interview, Skalen) mit der Analyse von Form und Organisation des Denkens (leistungsbasierte und projektive Verfahren). Der Grund ist einfach: Störungen der Realitätsprüfung und psychotische Phänomene können in verschiedenen Kontexten teilweise maskiert oder im Gegenteil verstärkt sein. Was im strukturierten Interview unauffällig bleibt, kann in einer offenen Aufgabe zutage treten – und umgekehrt.
In weiteren Beiträgen werde ich mich den einzelnen diagnostischen Verfahren ausführlicher widmen.