Der Begriff „Culture-Bound Syndromes“ wird in der klinischen Psychologie seit den 1960er-Jahren verwendet. Erst mit dem DSM-5 kam es jedoch zu einem grundlegenden Wandel in der Art und Weise, wie über die kulturelle Bedingtheit von Psychopathologie nachgedacht wird. An die Stelle des starren Konzepts der „kulturgebundenen Syndrome“ sind heute drei miteinander verknüpfte Konstrukte getreten: kulturelle Syndrome, kulturelle Idiome des Distress und kulturelle Erklärungsmodelle. Dieser Paradigmenwechsel hat unmittelbare Konsequenzen für die psychodiagnostische Praxis – und genau darum geht es in diesem Beitrag.
Was sind kulturspezifische Störungen?
Kulturspezifische Störungen sind Muster abnormen Verhaltens und Erlebens, die vorrangig in bestimmten kulturellen, ethnischen oder geografischen Kontexten als „Krankheit“ anerkannt werden. Dabei handelt es sich keineswegs um bloße Kuriositäten – viele von ihnen überschneiden sich phänomenologisch mit diagnostischen Kategorien, die wir routinemäßig verwenden: Panikstörung, dissoziative Störungen, somatoforme Zustände, psychotische Episoden oder Sozialphobie.
Zu den bekanntesten zählen Amok (Südostasien), Koro (Südchina), Susto (Lateinamerika), Taijin Kyofusho (Japan), das Dhat-Syndrom (Südasien) und Hwa-Byung (Korea). Ihre ausführliche Beschreibung findet sich in einem begleitenden Artikel; hier konzentrieren wir uns auf ihre Bedeutung für den diagnostischen Prozess.
Drei Ebenen der kulturellen Bedingtheit nach DSM-5
Das DSM-5 hat die Dichotomie „kulturgebunden vs. universell“ aufgegeben und durch ein dreidimensionales Modell ersetzt:
Ein kulturelles Syndrom ist eine Konstellation von Symptomen, die in einer bestimmten Kultur gemeinsam auftreten und als kohärentes Muster erkannt werden. Ein Beispiel ist Ataque de Nervios in lateinamerikanischen Populationen – eine akute Episode mit Schreien, Weinen, Zittern und dissoziativen Symptomen, die sich phänomenologisch mit einer Panikattacke überschneiden kann, jedoch eine andere innere Struktur und soziale Funktion besitzt.
Ein kulturelles Idiom des Distress bezeichnet die Art und Weise, wie Angehörige einer bestimmten Kultur Leid kommunizieren. Es muss nicht zwingend einem spezifischen Syndrom entsprechen – gemeint ist vielmehr die Sprache, in der Distress ausgedrückt wird. Wenn eine Patientin oder ein Patient aus Korea von Hwa-Byung (wörtlich: „Feuerkrankheit“) spricht, beschreibt er oder sie damit das Erleben unterdrückten Zorns in einer somatischen Sprache, die im jeweiligen kulturellen Kontext verständlich und legitim ist.
Ein kulturelles Erklärungsmodell ist der Attributionsrahmen, also die Kausaltheorie, mit der eine Patientin, ein Patient oder das soziale Umfeld die Beschwerden erklärt. Mal de Ojo (der „böse Blick“), Susto (Seelenverlust nach einem Erschrecken) oder Zar (Besessenheit durch einen Geist) sind primär Erklärungsmodelle, die nicht notwendigerweise mit einem bestimmten Syndrom korrelieren, aber beeinflussen, wie die Beschwerden verstanden werden und welche Hilfen in Anspruch genommen werden.
Für die diagnostische Beurteilung ist entscheidend, dass ein und dieselbe Person gleichzeitig ein kulturelles Syndrom präsentieren, ein kulturelles Idiom des Distress verwenden und ein kulturelles Erklärungsmodell vertreten kann – und dass sich diese drei Ebenen nicht zwangsläufig überschneiden müssen.
Warum das für die Psychodiagnostik relevant ist
Das Problem der Überlappung mit konventionellen Kategorien
Zahlreiche kulturspezifische Syndrome weisen ein Symptomprofil auf, das sich problemlos in gängige diagnostische Kategorien einordnen lässt. Taijin Kyofusho lässt sich leicht als Sozialphobie kodieren, Koro als spezifische Phobie oder hypochondrische Störung, Amok als intermittierende explosive Störung, Susto als depressive oder posttraumatische Reaktion.
Das Problem entsteht, wenn eine solche Zuordnung zwar die oberflächliche Phänomenologie erfasst, aber wesentliche Aspekte des Erlebens verfehlt. Taijin Kyofusho ist nicht bloß die Angst vor negativer Bewertung, sondern die Angst, durch die eigene Anwesenheit, den eigenen Geruch oder den eigenen Blick anderen aktiv zu schaden. Es handelt sich um eine „inverse“ Sozialphobie, die kollektivistische kulturelle Werte widerspiegelt. Wird dies übersehen, riskiert man eine Fallformulierung, die für die betroffene Person unverständlich und therapeutisch unwirksam bleibt.
Falsch-positive Befunde in Testverfahren
Standardisierte diagnostische Instrumente sind immer auch Produkte der Kultur, in der sie entwickelt wurden. Das gilt sowohl für Selbstbeurteilungsfragebögen als auch für Leistungs- und projektive Verfahren.
MMPI-2 und MMPI-2-RF: Zahlreiche Studien zeigen, dass bestimmte Items klinischer Skalen Erlebensweisen erfassen, die in manchen Kulturen normativ sind. Items der Sc-Skala (Schizophrenie), die sich auf ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse beziehen, können bei Personen aus Kulturen fälschlich erhöht sein, in denen mystische oder spirituelle Erfahrungen verbreitet und sozial akzeptiert sind. Ebenso kann die Pa-Skala (Paranoia) bei Angehörigen marginalisierter Gruppen erhöht sein, bei denen ein gewisses Maß an Wachsamkeit eine adaptive Reaktion auf reale Diskriminierungserfahrungen darstellt und kein Ausdruck paranoider Pathologie ist. Die Validitätsskalen identifizieren diese spezifischen Varianzquellen jedoch nicht notwendigerweise zuverlässig.
Beim MMPI-2-RF mit seinem strukturellen Ansatz über die RC-Skalen und H-O-Skalen ist die Situation insofern etwas übersichtlicher, als die Skalenbereinigung geteilte Varianz reduziert – das grundlegende Problem der kulturellen Relativität des Iteminhalts bleibt jedoch bestehen.
Rorschach (CS und R-PAS): Beim Exnerschen Comprehensive System wurden wiederholt Probleme mit der interkulturellen Anwendbarkeit der Normen dokumentiert. Das R-PAS entschärft dieses Problem teilweise durch die Einführung internationaler Kompositnormen, doch auch hier gilt, dass die Interpretation bestimmter Variablen – insbesondere jener, die die Wahrnehmungsgenauigkeit (FQ), ungewöhnliche Denkinhalte oder menschliche Bewegung betreffen – in den kulturellen Kontext eingebettet werden muss. Eine Patientin oder ein Patient aus einer Kultur, in der ein animistisches Weltbild stärker betont wird, kann Antworten produzieren, die nach westlichen Normen als Hinweis auf eine gestörte Realitätsprüfung erscheinen würden, obwohl sie im eigenen kulturellen Bezugsrahmen konventionell sind.
WAIS und andere kognitive Tests: Kulturelle und sprachliche Verzerrungen sind hier gut dokumentiert. Untertests, die kristallisierte Intelligenz erfassen (Wortschatz, Allgemeines Wissen, Verständnis), sind besonders anfällig für kulturelle und bildungsbezogene Einflüsse. Doch auch bei Untertests zur fluiden Intelligenz (Matrizen-Test, Visuelle Puzzles) gibt es Hinweise darauf, dass sich Verarbeitungsstrategien kulturabhängig unterscheiden können.
Cultural-Formulation-Interview
Das DSM-5 enthält im Anhang das Cultural-Formulation-Interview (CFI) – ein semistrukturiertes Interview mit 16 Fragen, das systematisch vier Bereiche erfasst: die kulturelle Definition des Problems, die kulturelle Wahrnehmung der Ursachen, kulturelle Faktoren, die Bewältigung und Hilfesuche beeinflussen, sowie kulturelle Faktoren, die das aktuelle Funktionsniveau betreffen. Darüber hinaus existieren Zusatzmodule für spezifische Populationen und Kontexte.
Das CFI ist kein diagnostisches Instrument im herkömmlichen Sinne – es liefert weder Scores noch diagnostische Schlussfolgerungen. Seine Funktion ist vielmehr formulativ: Es hilft Diagnostikerinnen und Diagnostikern zu verstehen, wie eine Patientin oder ein Patient die eigenen Beschwerden konzeptualisiert, erlebt und kommuniziert. Im Rahmen einer umfassenden psychodiagnostischen Untersuchung sollte das CFI – oder zumindest seine Grundprinzipien – ein integraler Bestandteil des anamnestischen Gesprächs sein, wann immer wir mit Menschen aus einem anderen kulturellen Umfeld arbeiten.
Was daraus für die klinische Praxis folgt
Kulturelle Kompetenz in der Psychodiagnostik bedeutet nicht, eine Liste exotischer Syndrome auswendig zu lernen. Sie bedeutet vielmehr, drei Fragen systematisch zu reflektieren:
Erstens, ob die Instrumente, die wir einsetzen, bei der betreffenden Person tatsächlich dasselbe messen wie bei der Population, an der sie standardisiert wurden. Ist dies nicht der Fall, muss dieser Umstand im diagnostischen Befund explizit reflektiert werden.
Zweitens, ob die Symptome, die wir beobachten, im kulturellen Kontext der betroffenen Person dieselbe Bedeutung tragen, die wir ihnen zuschreiben. Wahrnehmungsanomalien können kulturell normative mystische Erlebnisse sein; eine somatische Präsentation von Distress kann ein kulturell bevorzugtes Idiom darstellen; und die Angst, anderen durch die eigene Anwesenheit zu schaden, kann kollektivistische Werte widerspiegeln und nicht einer Sozialphobie im westlichen Sinne entsprechen.
Drittens, ob unsere diagnostischen Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die betroffene Person und ihr Umfeld verständlich und praktisch anwendbar sind. Eine Diagnostik, die den kulturellen Kontext ignoriert, kann innerhalb ihres eigenen Bezugssystems technisch korrekt sein, zugleich aber klinisch unbrauchbar – oder sogar schädlich.
Kultur ist kein „Rauschen“, das aus dem diagnostischen Prozess eliminiert werden müsste. Sie ist der Kontext, ohne den diagnostische Daten nicht sinnvoll interpretiert werden können.