Kulturspezifische Störungen in der westlichen Welt: Was ist an uns so besonders?

Im vorhergehenden Beitrag haben wir uns mit kulturspezifischen Störungen befasst – mit Syndromen, die vorrangig in bestimmten nichtwestlichen Kulturen als „Krankheit“ anerkannt werden. Amok, Koro, Susto oder Taijin Kyofusho erscheinen uns exotisch, bisweilen geradezu kurios. Doch diese Perspektive hat einen blinden Fleck: Sie setzt voraus, dass westliche diagnostische Kategorien universell sind, während „die anderen“ ihre kulturellen Besonderheiten haben. Was aber, wenn es genau umgekehrt ist – wenn auch unsere Diagnosen in erheblichem Maße kulturelle Produkte sind?

Dieser Beitrag kehrt die Perspektive um. Er betrachtet psychische Störungen und diagnostische Konstrukte, die für den euroamerikanischen Kulturkreis besonders charakteristisch sind und aus der Sicht anderer Kulturen mindestens ebenso befremdlich wirken können wie Koro aus unserer Perspektive. Dabei arbeiten wir mit dem begrifflichen Rahmen, den das DSM-5 als Cultural Concepts of Distress bezeichnet – also kulturelle Syndrome, kulturelle Idiome des Distress (Ausdrucksweisen von Leid) und kulturelle Erklärungsmodelle (Ursachenzuschreibungen). Diese drei Ebenen sind kein „exotischer Anhang“ des Manuals, sondern ein Rahmen für die klinische Interpretation jeglicher Psychopathologie – einschließlich unserer eigenen.

Das Problem der WEIRD-Psychologie

Bevor wir auf konkrete Störungen eingehen, muss ein grundlegenderes Problem benannt werden. Im Jahr 2010 veröffentlichten Henrich, Heine und Norenzayan einen mittlerweile klassischen Artikel, in dem sie darauf hinwiesen, dass die überwiegende Mehrheit psychologischer Forschung an Populationen durchgeführt wird, die WEIRD sind – Western, Educated, Industrialized, Rich, Democratic. Diese Populationen stellen nur einen kleinen Teil der Weltbevölkerung dar, generieren aber einen überproportional hohen Anteil der publizierten psychologischen Studien.

Die Konsequenz für die Psychodiagnostik ist grundlegend: Unsere diagnostischen Kategorien, unsere Normen und unsere Vorstellungen davon, was „normal“ und was „pathologisch“ ist, sind weitgehend das Produkt einer einzigen spezifischen kulturellen Tradition. Wenn Bewohnerinnen und Bewohner Westeuropas das Dhat-Syndrom als bizarr betrachten, ist das derselbe Ethnozentrismus, mit dem Menschen in Indien auf unsere Besessenheit mit Körperform oder auf die Medikalisierung kindlicher Unaufmerksamkeit blicken könnten.

Essstörungen: das westliche kulturelle Syndrom par excellence

Anorexia nervosa ist vermutlich das markanteste Beispiel eines westlichen kulturspezifischen Syndroms. Historisch trat sie nahezu ausschließlich in nordamerikanischen und westeuropäischen Populationen auf, und verschiedene Studien beschreiben einen Zusammenhang zwischen ihrer Ausbreitung in andere Kulturen und der Internalisierung des westlichen Schlankheitsideals.

Besonders aufschlussreich ist hier die Forschung des Hongkonger Psychiaters Sing Lee, der in den 1990er-Jahren Fälle von Anorexie ohne Fettangst (fat phobia) dokumentierte: Patientinnen verweigerten die Nahrungsaufnahme, hatten aber keine Angst vor Gewichtszunahme und beschäftigten sich nicht mit ihrer Körperform. Erst mit dem wachsenden Einfluss westlicher Medien begann in Hongkong häufiger die „klassische“ westliche Form mit gestörter Körperwahrnehmung und krankhafter Angst vor Gewichtszunahme aufzutreten. Lee folgerte daraus, dass die Fettangst nicht den Kern der Störung bildet, sondern eine kulturelle Überformung darstellt – ein Idiom des Distress, das spezifisch für die westliche Kultur ist.

Aus diagnostischer Sicht ist dies ein grundlegender Befund. Die DSM-Kriterien für Anorexia nervosa verlangten lange das Vorliegen einer Angst vor Gewichtszunahme. Patientinnen und Patienten aus Kulturen, in denen diese Angst kein Bestandteil der Symptompräsentation ist, hätten die diagnostischen Kriterien nicht erfüllt – und dennoch an einer lebensbedrohlichen Essstörung gelitten. Das DSM-5 entschärft dieses Problem teilweise durch die Erweiterung des Kriteriums B, das neben der „intensiven Angst vor Gewichtszunahme“ auch ein „anhaltendes Verhalten, das die Gewichtszunahme verhindert“, zulässt – also eine verhaltensbezogene Definition, die nicht von der Anwesenheit der kognitiven Komponente der Fettangst abhängt. Dies ist ein Schritt in die richtige Richtung, doch die grundsätzliche kulturelle Verankerung des diagnostischen Konstrukts bleibt bestehen.

In ähnlicher Weise sind die körperdysmorphe Störung und ihre Variante, die Muskeldysmorphie, tief in der westlichen Kultur verwurzelt, die dem körperlichen Erscheinungsbild einen extrem hohen Wert als Träger von Identität und sozialem Status beimisst. In Kulturen, in denen das Körperideal anders definiert ist oder in denen der Körper nicht primärer Gegenstand der Selbstbewertung ist, werden diese Störungen seltener beschrieben und können andere Formen annehmen.

Dissoziative Identitätsstörung: ein amerikanisches Phänomen?

Die Dissoziative Identitätsstörung (früher: Multiple Persönlichkeitsstörung) ist eines der kontroversesten Beispiele einer möglicherweise kulturell bedingten diagnostischen Kategorie. In den 1980er- und 1990er-Jahren kam es in Nordamerika zu einem dramatischen Anstieg diagnostizierter Fälle. Außerhalb des nordamerikanischen Kontexts blieb die Diagnose vergleichsweise selten.

Kritiker wie Ian Hacking oder Vertreterinnen und Vertreter des soziokognitiven Modells argumentieren, dass die DIS zu einem erheblichen Teil ein iatrogenes und soziokulturelles Phänomen sei – dass also eine spezifische Kombination aus therapeutischen Techniken, medialer Darstellung und kulturellen Narrativen über verborgenes Trauma und eine Fragmentierung des Selbst die Bedingungen schuf, unter denen sich dieses Muster von Verhalten und Erleben entfalten und stabilisieren konnte.

Das bedeutet nicht, dass Dissoziation als Phänomen nicht existiert – dissoziative Zustände sind kulturübergreifend dokumentiert. Aber die spezifische Form, die Dissoziation im westlichen Kontext annimmt – mehrere „Persönlichkeiten“ beziehungsweise Identitätszustände mit eigenen Namen, Lebensgeschichten und Charaktereigenschaften –, ist kulturell mitbedingt. In anderen Kulturen manifestiert sich derselbe grundlegende Mechanismus eher als Besessenheit durch einen Geist, als Trance oder als Kommunikation mit Vorfahren.

Für die Diagnostik bedeutet dies, dass die DIS wahrscheinlich ein kulturelles Syndrom in genau dem Sinne ist, in dem das DSM-5 diesen Begriff definiert: eine Konstellation von Symptomen, die in einer bestimmten Kultur als kohärentes Muster erkannt wird. Der Unterschied zu Amok oder Koro besteht lediglich darin, dass es sich hier um unsere Kultur handelt, weshalb uns ihre kulturelle Spezifität leichter entgeht.

ADHS und die Medikalisierung der Kindheit

ADHS ist eine Diagnose, deren berichtete Prävalenz zwischen Ländern und Kulturen erheblich variiert. In den Vereinigten Staaten haben etwa 9 bis 11% der Kinder im Schulalter eine ADHS-Diagnose, während die Diagnoseraten in vielen europäischen Ländern deutlich niedriger liegen. Diese Unterschiede lassen sich kaum allein durch Genetik erklären; einen großen Teil der Variabilität machen unterschiedliche diagnostische Schwellen, schulische Erwartungen, Zugänge zu Versorgungsleistungen und lokale Verschreibungspraxen aus.

Aus der Perspektive vieler nichtwestlicher Kulturen ist die westliche Tendenz, Kinder, die unaufmerksam, unruhig oder impulsiv sind, zu diagnostizieren und medikamentös zu behandeln, zutiefst befremdlich. In Kulturen, in denen kindliche Lebhaftigkeit als natürlich gilt und die Grenzen akzeptablen Verhaltens weiter gezogen sind, erscheint die breite Medikalisierung kindlicher Unaufmerksamkeit als kulturelle Anomalie.

Das bedeutet selbstverständlich nicht, dass ADHS „nicht existiert“. Es gibt Kinder und Erwachsene, deren Schwierigkeiten mit Aufmerksamkeit und Impulskontrolle schwerwiegend sind und eine Intervention erfordern. Aber die Grenze zwischen dem oberen Ende normaler Variabilität und einer Störung ist kulturell ausgehandelt – und die westliche Kultur hat sie in diesem Fall tendenziell enger gezogen als viele andere.

Depression: universelle Krankheit oder westliches Konstrukt?

Depression gilt als eine der universellsten psychischen Störungen. Und dennoch ist die spezifische Form, in der wir Depression im Westen konzeptualisieren – als primär affektive Störung, charakterisiert durch traurige Stimmung, Interessenverlust, Wertlosigkeitsgefühle und Schuld –, kulturell mitgeprägt.

In vielen nichtwestlichen Kulturen präsentiert sich das Äquivalent dessen, was wir als Depression bezeichnen würden, primär somatisch: als Kopfschmerzen, Erschöpfung, Schweregefühl im Körper, Verdauungsbeschwerden oder Rückenschmerzen. Die Patientinnen und Patienten sprechen nicht von Traurigkeit, weil ihr kulturelles Idiom des Distress eher ein körperliches als ein emotionales ist. Das bedeutet nicht, dass sie Emotionen „unterdrücken“; es bedeutet, dass ihre Kultur das Erleben von Leid anders organisiert.

Ethan Watters dokumentiert in seinem Buch Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche (2010), wie das westliche Modell der Depression – einschließlich seiner biologischen Erklärung und seiner bevorzugten Behandlungsformen – aktiv in Kulturen exportiert wird, die bereits eigene Weisen entwickelt hatten, denselben Distress zu benennen und zu bewältigen. Diagnostische Instrumente wie der BDI-II oder der PHQ-9, die Depression primär über affektive und kognitive Symptome operationalisieren, können in solchen Kontexten versagen – nicht, weil die Betroffenen nicht leiden, sondern weil sie anders leiden, als unsere Instrumente voraussetzen.

PTBS: Trauma als individuelle Pathologie

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine weitere Diagnose, bei der das Bewusstsein für ihre kulturelle Bedingtheit wächst. Kritiker wie Derek Summerfield weisen darauf hin, dass die PTBS in der Form, wie sie das DSM definiert, auch Produkt eines spezifisch westlichen und konkret amerikanischen kulturellen Kontexts ist: des Vietnamkriegs, der Antikriegsbewegung und der politischen Aushandlung des Veteranenstatus.

Die Grundannahmen der PTBS – dass ein traumatisches Ereignis im Individuum eine spezifische psychische Spur hinterlässt, dass sich diese in Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung manifestiert und dass Behandlung vor allem in individueller narrativer Exposition besteht – sind nicht kulturneutral. In vielen kollektivistischen Kulturen wird Trauma stärker gemeinschaftlich verarbeitet, durch Rituale, geteilte Narrative oder religiöse Praktiken. Die Individualisierung von Trauma und seiner Behandlung kann in solchen Kontexten nicht nur unwirksam, sondern mitunter sogar kontraproduktiv sein.

Hinzu kommt, dass sich die Konstellation posttraumatischer Symptome auch auf der Symptomebene kulturübergreifend unterscheiden kann. Die westlichen diagnostischen Kriterien betonen Wiedererleben und emotionale Abstumpfung in Verbindung mit Vermeidung, doch in anderen kulturellen Kontexten können somatische Beschwerden, Gefühle moralischer Verunreinigung, Störungen sozialer Bindungen oder spirituelle Desorientierung zentrale Symptome sein. Bei der Anwendung westlicher diagnostischer Instrumente in diesen Populationen droht daher nicht nur eine Überdiagnostik, sondern auch eine Unterdiagnostik, wenn sich klinisch relevantes posttraumatisches Leid auf eine Weise manifestiert, die unsere Kriterien nicht erfassen.

Das bedeutet nicht, die Realität des Leidens nach traumatischen Ereignissen infrage zu stellen. Es bedeutet anzuerkennen, dass die Art und Weise, wie wir Trauma konzeptualisieren, messen und behandeln, tiefgreifend von unserer kulturellen Tradition beeinflusst ist – und dass unser Weg nicht der einzige und nicht notwendigerweise der beste ist.

Burnout und Workaholismus: Pathologien der Produktivität

Burnout hat im DSM bislang keinen Status als eigenständige Diagnose. In der ICD-11 ist es nicht als psychische Störung klassifiziert, sondern als „berufsbezogenes Phänomen“ (occupational phenomenon) im Kapitel der Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen. Bereits diese Klassifikationsentscheidung ist kulturpolitisch bedeutsam: Sie drückt einen Konsens darüber aus, dass Burnout wesentlich als Folge von Arbeitsbedingungen verstanden wird und nicht schlicht als individuelle Psychopathologie. Gleichwohl ist Burnout ein Konzept, das tief in der westlichen und insbesondere in der nordeuropäischen Arbeitskultur verankert ist. Es setzt ein spezifisches Verhältnis des Individuums zur Arbeit voraus: Arbeit als Quelle von Identität, Selbstverwirklichung und Sinn, deren Erschöpfung in eine existenzielle Krise münden kann.

In Kulturen, in denen Arbeit primär ein Mittel des Lebensunterhalts ist und Identität stärker aus familiären, gemeinschaftlichen oder religiösen Bindungen abgeleitet wird, ergibt der Begriff Burnout nicht denselben Sinn. Das bedeutet nicht, dass Menschen in diesen Kulturen keine Erschöpfung erleben – sondern dass sie diese anders konzeptualisieren und deuten.

In ähnlicher Weise wird Workaholismus – kompulsives und exzessives Arbeitsverhalten – als pathologisches Muster vor allem in westlichen Gesellschaften erkannt, obwohl er paradoxerweise auch in Kulturen mit extremer Arbeitsbelastung vorkommt. Das japanische Karōshi – der Tod durch Überarbeitung – wird jedoch anders konzeptualisiert: eher als Versagen des Systems denn als individuelle Pathologie.

Was daraus für die Diagnostik folgt

Die Umkehrung der Perspektive – also der Blick auf unsere eigenen Diagnosen als kulturelle Produkte – hat mehrere wichtige Konsequenzen für die psychodiagnostische Praxis.

Reflexion der kulturellen Verzerrung diagnostischer Instrumente

Jedes diagnostische Instrument enthält implizit eine Vorstellung davon, wie „normales“ und „pathologisches“ Erleben aussieht. Wenn der PHQ-9 Depression über affektive und kognitive Symptome misst, setzt er voraus, dass Depression primär eine affektive und kognitive Störung ist. Bei Patientinnen und Patienten, deren Kultur Distress primär somatisch organisiert, wird dieses Instrument die Schwere der Beschwerden systematisch unterschätzen.

Dasselbe gilt für komplexere Instrumente. Der MMPI-2-RF ist ein anspruchsvolles Verfahren, doch seine Items und Skalen spiegeln eine westliche Konzeptualisierung von Psychopathologie wider. Die sogenannten Higher-Order-Skalen (H-O-Skalen) – Emotionale/Internalisierende Dysfunktion (EID), Denkstörungen (THD) und Behaviorale/Externalisierende Dysfunktion (BXD) – implizieren ein spezifisches hierarchisches Modell der Organisation von Psychopathologie, das nicht notwendigerweise universell gültig ist.

Diagnostische Demut

Das Bewusstsein für die kulturelle Bedingtheit unserer Kategorien sollte zu dem führen, was man diagnostische Demut nennen könnte. In der Praxis bedeutet dies zweierlei: erstens die explizite Arbeit mit der Referenznorm, also das Bewusstsein dafür, gegenüber welcher Population und welchem kulturellen Standard wir unsere Befunde interpretieren; zweitens das systematische Erfassen der kulturellen Bedeutung von Symptomen und nicht nur ihres Vorhandenseins. Genau dazu dient das Cultural-Formulation-Interview (CFI) des DSM-5, das nicht als optionale Ergänzung für „exotische“ Fälle verstanden werden sollte, sondern als integraler Bestandteil diagnostischen Denkens – überall dort, wo die Wahrscheinlichkeit eines kulturellen Einflusses auf die Beschwerdepräsentation besteht.

Diagnostische Demut bedeutet keinen diagnostischen Relativismus. Sie bedeutet nicht, dass „alles gleich gut“ ist oder dass Diagnostik ihren Sinn verliert. Sie bedeutet vielmehr, dass ein diagnostischer Befund stets seinen Bezugsrahmen und dessen Grenzen explizit reflektieren sollte.

Auf dem Weg zu einer integrativen Diagnostik

Die Zukunft der Psychodiagnostik liegt vermutlich weder in einem universalistischen Ansatz – einer Diagnostik für alle – noch in einem kulturellen Relativismus – jede Kultur hat ihre eigene Diagnostik. Plausibler ist ein integrativer Ansatz, der mit der Spannung zwischen dem Allgemeinen und dem Spezifischen umgehen kann. Das Cultural-Formulation-Interview des DSM-5 ist ein Schritt in diese Richtung – aber eben nur ein Schritt. Wir brauchen diagnostische Verfahren und Instrumente, die sowohl den transkulturellen Kern der Psychopathologie als auch ihre kulturspezifischen Manifestationen zu erfassen vermögen.

Und wir brauchen die Bereitschaft, uns einzugestehen, dass Taijin Kyofusho nicht um ein Jota „exotischer“ ist als unsere Überzeugung, dass Schlankheit gleich Schönheit sei, dass Traurigkeit eine Krankheit des Gehirns sei oder dass ein unaufmerksames Kind Stimulanzien brauche.

Fazit

Kultur ist nicht bloß der „Kontext“, in den wir universelle Diagnosen einbetten. Kultur formt mit, was wir als Krankheit erleben, wie wir sie benennen, wie wir sie messen und wie wir sie behandeln. Westliche diagnostische Kategorien bilden keine Ausnahme – sie sind kulturelle Produkte ebenso wie Amok, Susto oder das Dhat-Syndrom. Der einzige Unterschied besteht darin, dass sie die unseren sind und uns daher selbstverständlich erscheinen.

Eine Psychodiagnostik, die sich dies nicht bewusst macht, riskiert, die eigene kulturelle Perspektive mit objektiver Realität zu verwechseln. Und das ist ein Fehler, den wir uns in einer Zeit wachsender kultureller Diversität auch in der deutschsprachigen klinischen Praxis nicht leisten können.